一、基本信息

（一）申请单位

单位名称

注册地址

法定代表人

注册资本

是否进行私募基金登记备案（勾选）

□是（请提供备案证明文件）      □否

联系人

姓名

职务

办公电话

手机

传真

电子邮箱

通信地址

邮政编码

（二）拟设立基金情况

新设基金名称(筹）

基金规模（亿元）

首期规模（亿元）

基金拟注册地

经营范围

托管银行（暂定）

主要投资领域

主要投资地域

基金设立方式（勾选）

公司制

合伙制

信托制

其他/备注

基金股权结构

意向出资人

出资额
（万元）

出资

占比（%）

基金续存期

基金预期设立时间

（三）拟增资基金情况

拟增资基金名称

基金规模（亿元）

实到资金（亿元）

基金注册地

是否进行私募基金登记备案（勾选）

□是（请提供备案证明文件）      □否

经营范围

托管银行

主要投资领域

主要投资地域

基金设立方式（勾选）

公司制

合伙制

信托制

其他/备注

基金股权结构

意向出资人

出资额
（万元）

出资

占比（%）

基金续存期

（四）基金管理公司情况

基金管理公司名称

管理公司注册地

法定代表人

注册资本

是否进行私募基金登记备案（勾选）

□是（请提供备案证明文件）      □否

经营范围

管理公司股权结构

意向合作方

出资额
（万元）

股权占比（%）